原标题：吗替麦考酚酯在狼疮性肾炎医治攻略中的位置变迁
国内外攻略的临床运用促进了我国狼疮性肾炎的规范化诊治，也极大地改进了患者的预后。
在系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）患者中，约有35%的患者在确诊时即存在肾脏危害的临床表现 ，近40%-60% 的患者在SLE 发病后十年内开展为狼疮性肾炎，其间30%的狼疮性肾炎在确诊15年内开展为终晚期肾脏病（end-stage renal disease ，ESRD） [1]。
SLE 患者确诊后5年生存率约为95%，10年生存率约为92%，而兼并狼疮性肾炎的SLE 患者患肾衰竭、心血管疾病和逝世的风险都将增高，10年生存率下降至88% [2]。
及早辨认SLE 患者肾脏危害并合理医治是确保SLE 患者预后的要害。吗替麦考酚酯是一种非竞争性、挑选性、可逆的次黄嘌呤核苷磷酸脱氢酶I/II抑制剂， 其防治实体器官移植急性排挤的效果得到广泛认可，90年代后期 吗替麦考酚酯渐运用于本身免疫性疾病, 在狼疮性肾炎的医治中显示出其共同的效果， 跟着基础研讨的深化与临床依据的堆集，国内外多项攻略均引荐吗替麦考酚酯作为狼疮性肾炎诱导与保持医治的一线用药[3-8]。
吗替麦考酚酯在狼疮性肾炎医治中的引荐
012012年狼疮性肾炎医治攻略一览：巴望保存生育能力的患者应优选吗替麦考酚酯
2012年，改进全球肾脏病预后安排 （KDIGO ）、美国风湿病学会（ACR ），欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会 （EULAR/ERA-EDTA ）三大安排各自发布了狼疮肾炎医治攻略。三大攻略 均引荐吗替麦考酚酯等免疫抑制剂联合皮质类固醇用于Ⅲ-Ⅴ型 狼疮性肾炎的诱导医治，EULAR/ERA-EDTA 指出，在诱导缓解医治中吗替麦考酚酯有用的状况下，应优选吗替麦考酚酯进行保持医治[8]。
此外，2012年ACR 狼疮性肾炎医治攻略中侧重提出，对巴望保存生育能力的患者优先运用吗替麦考酚酯，因为高剂量环磷酰胺对男性和女人均可导致永久不育[7]。而2012年EULAR/ERA-EDTA 狼疮性肾炎医治攻略中也引荐计划妊娠的女人患者应咨询生育相关问题，特别是与年纪添加相关的不良妊娠结局和烷化剂的运用，在运用烷化剂医治前应权衡卵巢功用障碍发作的风险[8]。
图 1 2012年 KIDGO攻略中Ⅲ、Ⅳ型、Ⅴ型狼疮性肾炎医治引荐
图 2 2012年ACR攻略中Ⅲ、Ⅳ型狼疮性肾炎医治流程引荐。
图 3 2012年ACR攻略中Ⅴ型型狼疮性肾炎医治流程引荐。
图 4 2012年EULAR攻略中Ⅲ、Ⅳ型、Ⅴ型狼疮性肾炎医治流程引荐。注：MMF=吗替麦考酚酯；LN=狼疮性肾炎；GC=糖皮质激素；CTX=环磷酰胺；CNI=钙调神经磷酸酶抑制剂；AZA=硫唑嘌呤。
022019攻略更新：再次稳固吗替麦考酚酯作为狼疮性肾炎患者诱导期和保持期医治的一线位置
2019年，EULAR协会，我国风湿病专家一致小组以及《中华医学杂志》均发布了新版系统性红斑狼疮/狼疮性肾炎相关的一致或许攻略，再次必定了吗替麦考酚酯在狼疮性肾炎诱导医治及保持医治中的引荐位置，清晰了吗替麦考酚酯为诱导期与保持期医治的一线免疫抑制剂。
2019年6月 ，EULAR发布SLE办理引荐更新 ，针对肾脏累及的患者，引荐运用吗替麦考酚酯或静脉运用低剂量环磷酰胺（CTX）进行诱导医治，运用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤（AZA）进行保持医治。而关于严峻的肾病综合征或效果欠安的患者，若 不兼并未能操控的高血压、肾活检高缓慢指数和/或肾小球滤过率 下降的状况，引荐吗替麦考酚酯联合低剂量钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）进行及时有用的医治[3]。
2019年7月 我国风湿病专家一致小组发布了吗替麦考酚酯在本身免疫病医治中运用的风湿病专家一致，其间说到，吗替麦考酚酯可当作局灶增殖型（Ⅲ 型）、充满增殖型（Ⅳ 型）以及Ⅲ/IⅤ+膜型 （Ⅴ 型）狼疮性肾炎诱导期医治和保持期医治的一线免疫抑制剂。关于初始环磷酰胺诱导医治无效或不能耐受，以及难治性狼疮性肾炎患者，可考虑运用吗替麦考酚酯医治[5]。
图5 2019年吗替麦考酚酯在本身免疫病医治中运用的风湿病专家一致关于狼疮性肾炎医治的主张。
2019年11月《中华医学杂志》发布的我国狼疮肾炎确诊和医治攻略中提出，在医治Ⅲ型和Ⅳ 型系统性红斑狼疮，特别伴有新月体或有生育需求的系统性红斑狼疮时，首选吗替麦考酚酯作为初始诱导医治的免疫抑制剂。在吗替麦考酚酯和CTX诱导缓解后优先挑选吗替麦考酚酯进行保持医治。多靶点计划可作为Ⅲ型和Ⅳ 型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型 （特别表现为肾病综合征）狼疮性肾炎的首选诱导计划（图6）[6]。
图6 增生性狼疮性肾炎和增生性狼疮性肾炎伴 Ⅴ型狼疮性肾炎的医治计划挑选和流程图。
03总结
现在，肾脏危害仍然是SLE患者病死率最重要的风险要素。但是，现在有关SLE的发病机制仍待说明，疾病医治缓解和疾病开展评价规范没有得到一致。跟着循证医学研讨的开展，对该病的医治现已日趋老练，跟着免疫抑制剂规范化运用份额添加，我国狼疮性肾炎患者的缓解率逐年升高。国内外攻略的临床运用促进了我国狼疮性肾炎的规范化诊治，也极大地改进了患者的预后。
在我国，因为获批的狼疮性肾炎习惯证的医治药物较少，临床实践中的医治计划挑选受限。日前，罗氏宣告旗下产品骁悉（吗替麦考酚酯）在我国获批用于成人Ⅲ-Ⅴ型狼疮肾炎的诱导期与保持期医治。
- 诱导期医治：成人引荐剂量为每日 1.5~2g，分两次口服给药。
- 保持期医治：成人引荐剂量为每日0.5~1.5g，分两次口服给药。很多的临床研讨与长时间临床实践已证明该药物的有用性与安全性。
特别有必要留意一下的是，吗替麦考酚酯对育龄期妇女的卵巢功用及生育功用具有十分杰出的维护效果。当今医学界在议论狼疮性肾炎的医治时，不再只是重视于效果，而是将患者生活品质的提高与社会人物也归入考量。
参考文献：
[1] 郭桂梅 何威逊. 系统性红斑狼疮确诊规范及医治开展[J]. 中华有用儿科临床杂志, 2015（30）:982.
[2] 任立敏, 叶华, 赵金霞, et al. 系统性红斑狼疮五年生存率及预后要素剖析[J]. 中华风湿病学杂志, 2009, 13（3）:156-158.
[3] Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2019, 78（6）: 736-745.
[4] Wilhelmus S, Bajema I M, Bertsias G K, et al. Lupus nephritis management guidelines compared[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2015, 31（6）: 904-913.
[5] 吗替麦考酚酯在本身免疫病医治中运用的风湿病专家一致[J]. 中华风湿病学杂志, 2019, 23（7）:436-440
[6] 我国狼疮肾炎确诊和医治攻略. 中华医学杂志, 2019,99（44）
[7] Hahn B H, Mcmahon M A, Wilkinson A, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis[J]. Arthritis care & research, 2012, 64(6): 797-808.
[8] Bertsias G K, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2012, 71(11): 1771-1782.
本文作者：张志毅教授 哈尔滨医科大学隶属榜首医院风湿免疫科主任
专家简介
张志毅 教授
张志毅，教授，博士生导师，哈尔滨医科大学隶属榜首医院风湿免疫科主任； 哈尔滨医科大学隶属榜首医院副院长；黑龙江省医学科学院中俄医学研讨中心感染与免疫研讨所副所长；黑龙江省医学会风湿病学会上一任主任委员；黑龙江省医生协会风湿免疫科分会主任委员；黑龙江省风湿免疫病专科医联体联盟主席；东北三省风湿免疫病专科联盟主席；我国风湿免疫病医联体联盟副理事长中华医学会内科学分会常委；中华医学会风湿病分会副主任委员；我国医生协会风湿免疫科分会副会长；我国医药教育协会骨质疏松专业委员会副主任委员；我国恢复医学会骨与关节及风湿病专业委员会副主任委员；海峡两岸医学沟通协会风湿免疫科专业委员会骨关节炎学组组长；中华医学会内科学分会免疫净化及细胞医治学组声誉组长。
卫生部五年制规划教材《内科学》第7版、第8版、第9版编委；卫生部八年制规划教材《内科学》第3版编委；《中华风湿病杂志》编委；《中华内科杂志》编委；《中华临床免疫与风湿病》常务编委；《风湿病新角度》（中文版）副主编；《医学参考报·风湿免疫频道》副主编；《ARD杂志中文版》副主编；《我国狼疮杂志》副主编；曾获黑龙江省优异青年岗位能手；曾获黑龙江省十大杰出青年；曾获首届“国之名医，优异风仪”奖。
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