原标题：院长日记 之 产后出血的安全与质量办理
我把产科最首要的工作总结为5件P事：
- PPH（产后出血）
- Preeclampsia（子痫前期）
- Preterm birth（早产）
- Prenatal diagnosis（产前诊断）
- Problems associated with birth（临产并发症）
其间产后出血很常见，产后出血始终是导致的孕产妇逝世的重要原因。
由于产科从本质上讲是一个Bloody Business，是“血淋淋”的科室。
产后出血处理存在的问题
产后出血很常见，处理欠好出工作也常见。产后出血处理存在的首要问题是：
“TLTL，too little, too late，太少了，太晚了”；
“TMTS，too much, too soon 太多了，太快了”。
Too Late 太晚了
发现的太晚，处理的太晚，叫人太晚，输血太晚，手术缝合子宫太晚，切除子宫太晚……
Too Little 太少了
血容量弥补太少，血制品运用太少，凝血药物运用太少，宫缩药物运用太少，平常的技能练习太少，模仿实训太少，多学科团队协作抢救练习太少……
TMTS 太多了 太快了
剖宫产太多，疤痕子宫太多，没有必要的干涉太多，产科子宫切除太多了，子宫切除太快了……
PPH的原文是Postpartum Hemorrhage，由于忧虑产后出血导致孕产妇逝世，许多人是越做胆子越小，产科子宫切除的指证越来越宽松。
由于产后出血而行子宫切除的数量越来越多，切除的决议也越来越快，结果是从一个PPH（Postpartum Hemorrhage）变成了别的一个PPH：（Panic Panic Hysterectomy，吓死了，吓死了，赶忙切子宫）
产后出血处理准则之“prompt”
关于产后出血的处理，我从前提出过两个版别的准则：“prompt”和“五预PPAPS”
“prompt”
Predict（提前）猜测：提前猜测，事前预备很重要。
Recognize（及时）发现：不放过，不漏掉每一个患者。
Observe（紧密）调查：一旦出血超越警戒线就需求发动相应的机制，紧密调查病况改动和实验室方针的改动。
Manage（活跃）处理：活跃处理，木匠长，铁匠短，产科是迟了一步都算晚。
产后出血的处理永久要提前一步，提前一步预判，提前一步预备，提前一步处理。
Patient Transfer（妥善）转运：产后出血的抢救准则是就地抢救，请专家团队到现场抢救，不要简略转运。
可是一旦处理欠好，不要硬撑，不要死拖，不能死要面子，处理欠好就要转运到上级医疗机构，要事前联络和交流，要妥善转运。
（图片来历：摄图网）
产后出血处理准则之“五预PPAPS”
猜测、防备、预警、预案、预演，相对应的英文是“PPAPS”：Prediction Prevention Alarm Protocol Simulation。
猜测（Prediction）
尽管产科的特点是VUCA，不稳定（volatile）、不确定（uncertain）、杂乱（complex）、含糊（ambiguous），产后出血的发作是比较难以猜测的，可是仍然仍是有许多规则可循的。
你得不断地调查、总结和测验，去猜测产后出血或许发作的时刻、地址、办法和规则。
不论精确与否，你得先开端猜测，有了猜测，才干够不断地改善猜测办法，进步猜测的精确率。
有了猜测，才有或许防备。
防备（Prevention）
有了规则可循，有了猜测，就能够采纳有用的办法进行防备。
防备的方针或许是患者，或许是医师和护理，也或许是时刻和地址。
防备的意图是搭一个安全网，这个网需求满足大，网眼要满足小，能够兜得住，不能放过任何或许导致严峻产后出血的要素。
防备的办法是要有冗余（Redundancy）的，为了防备五级地震，你至少得规划防备七级地震的防护办法。
防备或许会需求献身功率的，为了防备1例的严峻产后出血，你得花许多的时刻去做“三查七对”。
防备是需求有多层机制的，单一的防护办法是简略被穿透的。
预警（Alarm）
没有预警的监测体系是不完整的，是不可靠的。
必定要设置许多的预警点和预警值，无论是患者的出血量，化验查看陈述，仍是安全质量的监控体系，都要有预警体系。
一旦到达临界点，就会触发预警机制，提示医师、患者和相关办理人员。
人道是有缺点的，人是简略犯错的，人是会简略麻痹的，所以得规划预警机制，进行强制性的提示，发动相应的预案。
（图片来历：摄图网）
预案（Protocol）
一旦发作严峻紧迫的产后出血，有必要快速应对，暂时去找人，暂时想办法是很不安全的，处理作用也无法确保。
针对产后出血，有必要制定好各种相应的预案，对各种改动和演化有不同的处理战略。
预案需求体系、全面、有用，有必要是事前制定，有必要是有循证医学依据，有必要是有很强的可操作性，有必要在全院和全科有高度一致的一致。
预演（Simulation）
只需预案，没有演练，等于没有做好预备。
医师的练习分为三个不同的层次：常识、才干和行为，仅靠听课，只是在模具上练习技能是不行的。
关于罕见的、严峻的病况，有必要进行模仿实训，进行多学科团队协作的模仿实训，进行模仿产后出血实在事例的模仿实训。
Each and everyone counts，只需每一个人，每一个团队，每一次都能在模仿实在情况下非常好的完结抢救，这才算是成功的完结了预演。
（图片来历：摄图网）
由于严峻产后出血会发作在任何时候，发作在任何一位医师身上，咱们有必要做好招之即来，来之能战，战之能胜的预备，关键时刻不能掉链子。
为了这1%的意外，咱们有必要花99%的时刻去演练，去改善，去不断的提高。
产后出血“五预”的事例
需求猜测哪些孕妈妈发作产后出血的危险比较大，关于危险很大的孕妈妈，有必要转诊到有急救才干的三级医院临产。
在临产过程中防备产后出血的发作，例如进行子宫按摩，防备性的运用强效和长效的宫缩剂。
关于“阴险性前置胎盘”，在手术之前，能够考虑子宫动脉插管栓塞，腹主动脉球囊预置等办法，防备大出血的发作。
产后出血量到达必定程度时，需求宣布抢救预警，呼叫上级医师，呼叫多学科团队。
关于产后出血大抢救，应该制定清晰的抢救预案和流程，平常就需求进行多学科的模仿演练。
没有远虑必有近忧
关于产后出血，咱们有必要要采纳Proactive Measures（活跃主动办法），不是每天简略被迫的敷衍处理。
需求掌握主动权，主动出击，用“五预”来削减不良工作的发作。
产科临床与办理的最高境地和最高水平不是触目惊心的大抢救，而是啥事都没有，孕妈妈太和平平的自己生了一个孩子。
形似医师啥工作都没有做，其实医师们需求做许多的工作才干确保这种和平的状况。
许多的危险都能够经过“五预”来操控，“五预”的方针首要是两点：
- 能够把危险和事端苗子早发现、早处理，确保一切顺利。
- 做好预备，一旦发作意外，能够确保整个团队能够快速呼应、高效处理、成功抢救。
输血很重要
刘进语录
刘进语录（刘进是谁？刘进是牛X，你网上查一下就知道了）：
血容量万万岁：血容量最重要，没有血容量，立刻死给你看，能快速输上血当然最好，输不上血，其他的液体都行，来来来，快快快，血容量得够，血压得稳。
红细胞万岁：稳住了血压，得需求血氧，没有红细胞，血氧上不去啊。
凝血功用千岁：短期内只需输进去的比丢掉的多，输进去的速度比丢掉的速度快就行，可是要想从根本上解决问题，有必要得止住血，得靠各种凝血因子和纤维蛋白原。
内环境天保九如：不能酸中毒啊，不能碱中毒啊，钾离子水平不能太高啊，钙离子水平不能太低啊。
段涛解读
- 河里有水（血容量）
- 水里有鱼（红细胞）
- 堵住滴漏（凝血功用）
- 去除污染（内环境）
产后出血Bundle与模仿实训
From 7P to E
只看教科书，单靠临床攻略是不行的。
你得有一系列的临床攻略，办理标准，抢救流程，技能支撑，药物装备，人员练习才行，这便是7P：Policy Process Proof Product Procedure Protocol Personnel
Execution 履行
理解了许多道理，或许仍然过欠好这一生，看得到，想得到，不必定能做得到，做得到不必定能够做得好，一个人做得好不必定每个人都能做得好，独自能够做得好不必定团队协作做得好。
所以咱们需求模仿实训，是多学科团队的Simulation，模仿实训的准则是傻练，方针是练傻。
便是说要娴熟到你不动脑子也知道怎么去抢救患者，不带脑子也能娴熟完结一切危殆重症患者的抢救。
模仿实训是要完结From B to B&M，便是说要把常识从脑子（Brain）练到血液（Blood）中去，练到肌肉（Muscle）里边，练习成天性。
PS：这是一篇非常重要的文章，多一个人看到就会少一些产后出血，少一些损伤，就或许抢救更多的子宫乃至是生命，看了不要只点赞，请转发！
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