原标题：【调研陈述】还在试点？金华现已悄然把这件难事做成了！（下）
2016年7月，金华市区7家首要医院的住院医疗服务，展开以DRGs病组付费为中心，归纳运用总额预算、疾病分组、点数记分、智能查核等手法，施行多元复合式付费试点，金华将此做法提炼为按“病组点数法”付费。
作者|刘 峻 县域卫生开展研究中心
记者|郭思明
▲金华市中心医院全景图
DRGs对医师的影响
在杨绥燕教授团队关于金华“病组点数法”付费效果的点评陈述中说到：“现在来看，医师自动自行调整医疗服务行为的动力仍显缺乏，从医改系统性、整体性推进动身，应加大薪酬体制变革力度，主张对结余留用部分可直接用于医师绩效分配，构建适合的鼓励和 束缚机制，促进医院或医师自行调整医疗服务行为，然后到达医疗本钱操控的意图。"
浙江省医保局局长杨烨表明，浙江下一步将要点进步表现医疗医务人员劳务价值百科和专家技能价值百科的收费项目。还会是恰当进步像中医、肿瘤等特征专科医院的医治价格，一起要求医院也许诺依照医务人员劳务价值百科进步总额的1.1倍来腾出空间，紧缩药品和查验耗材等不合理费用腾出调价的空间。医师劳务价格提上去的部分先存入一个财务专户，等医院把不合理的、过度的用药空间压下来今后，再依照许诺把涨价部分返还给医院。
医保逐渐调高的医疗服务价格，以及医院通过本钱管控获得的医保结余，都是要用于进步医师的绩效收入。金华市中心医院通过团体才智，依据DRGs点数规划了全新的绩效查核系统。把医师收入的33%，与DRGs点数挂钩，处理医务人员的内生动力问题。在进步医师待遇收入后，医院还会对医务人员的医治质量和服务提出更高的要求。
袁坚列书记说：“DRGs是用在一个好医师身上的。”假如医师学术不精、医治不进，是不知道怎么下降医疗本钱、怎么削减住院时刻的，也无法展开高绩效的疾病医治。
金华市中心医院副院长俞世安在谈到DRGs点数法对医师的影响时说：“曾经外科医师做手术看例数，自然而然咱们会倾向于做小手术。小手术例数多了绩效上也有利。曩昔依照项目付费，尽管难度高的手术收费相对也高，但距离并没有那么显着。现在做高难度的手术，付出多、‘工分’也多，关于医师来说作业难度得到了更客观的点评，对医务人员的技能价值百科得到表现。”
金华市中心医院重症监护室（ICU）主任陈琨说：“曾经的住院医保付出中有一项是‘大额病种’，而这些规模内的大额病种许多都是ICU里的常见病。大额病种的付出办法是医保只付85%，剩余的15%要看当年医保基金的状况酌情补。”ICU尽管是医院归纳实力的表现，但因为医治费用比较一般的住院都要高许多，成为医院拖后腿的科室。DRGs点数法不只承认了ICU的作业价值百科，也为ICU甩掉“拖后腿科室”起了很大的效果。陈琨表明，代表技能难度的RW值高是来自卫健委的技能认可，代表医保付出的DRG点数多则给了ICU更实践的支撑。
金华DRGs付费的成效以及下一步的规划
金华市医保局党组成员、医药服务办理处处长邵宁军，向咱们介绍了金华DRGs病组点数法运转3年的详细成效。
▲金华市医保局党组成员、医药服务办理处处长邵宁军
2016医保年度（2016年7月-2017年6月）金华开端DRGs试点以来，医院自动控费认识进一步增强。7家医院同原付费准则比较共完成增效节支收益3804余万元，其间办理优异的金华市中心医院，悉数病组均次费用同比下降241元。
2016年度、2017年度，2018年7～12月，医院精准控费才能进一步进步。病组费用下降或相等的分别为432个、464个、482个，总费用占比为82.7%、85.5%，87.2%，病组费用合理上升的分别为154个、154个、131个，总费用占比为17.3%、14.5%、12.8%。
DRGs付出的鼓励束缚机制有用性进一步闪现。2016年度7家试点医疗机构实践基金开销添加率为7.1%，低于承认添加率0.4个百分点，医疗机构可按规则共享基金结余留用收益311万元。2017年度，市区49家住院医疗机构悉数施行“病组点数法”后，市区实践基金开销添加率为6.53%，低于年头7%的预算添加率。医疗机构结余留用397万元，医保基金留用70万元。与前三年均匀添加率14%比较下降起伏近50%。
▲金华市中心医院全景图
大众就医保证获得感进步。一是均次住院费用下降，有用减轻大众担负。2016年度，7家试点医院均次住院费用9554元，低于全省12909元均匀水平，同比下降190元，减轻大众担负2370万元。2018年7月至2018年12月，7家试点医院均次住院费用9166元同比下降408元。二是患者自费自傲医疗费用添加率同步下降。2016年度，患者自费自傲医疗费用添加率由上年添加2%转为负添加0.7%，削减大众现金担负1002万元。2017年度，市区为负添加达7.46%，削减大众现金担负近亿元。三是分化住院、频频转院等现象削减。
在3年试点过程中，金华医保部分完成了医疗行为精准监管。其间2016年经审阅反应承认违规单据148535条，违规扣款金额358万元。依据全市的DRGs数据，通过医院间、病组间的横向和纵向比较，精准发现病组本钱合理定价区间和本钱结构改变合理性，为医保监管和辅导医疗机构在保证质量前提下操控本钱，供给了精准的依据。医保部分不光定时与各个医疗机构商洽承认病组付出规范，每个月都会与医疗机构举办交流会，建立了一般的交流机制。
DRGs点数法还有用地推进了分级医治。患者依据发布的疾病分组付出规范，挑选质优价廉的医疗机构就医。医院可优化收看病种结构，有用促进医疗机构之间分工协作、有序竞赛和资源合理装备。曩昔“切豆腐”式的总额操控，也限制了二级医疗机构的服务量添加。DRGs试点后的数据显现，二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，呈现合理接诊的趋势。如婺城区第一人民医院(二级)住院医疗服务大幅添加，住院人次从4548人次添加到 6545人次，增幅达 43.9%，病组从288组扩大到350组，增幅21.5% ;该院医疗总收入2404万元添加到3407万元，增幅高达41.7%。跟着DRG病组点数法在金华全市医疗机构运转，因为二级医院医疗本钱相对较低，大众担负进一步下降，一起下降医保总费用。例如，本来首要在三级医院收治的喉、气管手术病组均匀费用达8200元，而婺城区第一人民医院2016年收治16例，均费为7200元。
浙江医保付出办法变革的首要结构是住院按DRGs病组点数法，门诊按人头付费。金华的县级市东阳，是浙江展开底层门诊按人头付出和签约医师相结合试点县市。2017年6月，出台了《东阳市城乡居民根本医疗保险底层一般门诊、慢性病门诊试行按人头付费的告诉》，承认横店镇为先行试点城镇，以横店规模内参保的4万多人所发作医疗费用，按人头均匀包干给其区域内的9家社区卫生服务站，实施按人头付费试点。试点1年后，于2018年7月起在全市规模内全面施行，按城镇大街全市分17个付费规范，全市均匀人头规范为每人头772.43元，2018年下半年医疗费用预算总额1.64亿元。
一般门诊、慢性病门诊试行按人头付费可以把患者留在底层。假如也能“总额预付、结余留用”，就能找到家庭医师健康办理和慢病防控作业的内生动力。家庭医师的展开公卫作业，不再是为了敷衍卫健部分和上级医疗机构的查看，让患者不患病、少患病、小病不要拖成大病、出院不要再住院……就能从门诊人头费用获得结余，添加家庭医师的收入。后期，《我国县域卫生》杂志、县域卫生开展研究中心将持续深度调研金华DRGs点数法对区县市各级医疗机构的影响，以及底层门诊按人头付出的东阳试点成效，期望金华经历能协助到地市和县域各级医疗机构的办理者。
调研总结
推广DRGs付出办法需求依据各地的经济和医疗现状量体裁衣，是可以全面推开的，并且成效显着。以医保付出为抓手，可以推进医院的病案办理作业，病案主页的质量和许多配套作业都是可以处理的。金华市中心医院之所以能成为这次试点的优异单位，要归功于医院办理者的正确态度和履行团队的专业素质。金华市中心医院的最优实践并不是结尾，还仅仅好的起点。袁坚列书记在调研中表明：“我要把更多的时刻放在DRGs运转优化上，在不下降医疗质量和服务的状况下，不断下降医疗本钱，进步病例组合指数（CMI）值，让金华市中心医院的DRGs运转水平一直处于全国前列。”
▲左一为金华市中心医院党委书记袁坚列
DRGs付出变革，不只仅是给好医师的，也是给好医疗办理者的，仍是给好医保办理者的。
关于医保办理者来说，持续曩昔的医保付出办法是最简单的。就像任何一个变革新事物相同，DRGs付出变革给医保办理者也带来了许多“费事”和应战。尽管适应了医改方针，在真实开端实践时，必定牵一发而动全身，需求敢为人先的勇气和气魄。
没有哪个DRGs付出办法是完美的，需求在实践中不断优化改善。医保部分亟需医学专家团队的支撑，完善大数据分析和智能审阅常识系统，展开新技能和新项意图卫生经济学点评，这是调整优化病组和付出规范的根底。
咱们信任，通过医保部分、医疗机构和临床医师的共同努力，终究能在卫生事业开展、减轻患者担负和进步患者满意度等多个作业维度上完成共赢。
DRG付出在区、县、市的二级医院运转时遇到哪些应战？怎么应对？舟山精力类疾病按床日付费试点运转状况怎么？东阳门诊慢性病按人头付费运转后的成效怎么？对患者流和底层医师的医治行为发生哪些影响？咱们未来将持续做深度调研……
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